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La plate-forme de coordination des retours à domicile – court séjour gériatrique

Geriatrie

Dans le cadre du groupe de travail « ville-hôpital » (Projet Régional de Santé), l’Agence Régionale de Santé d’Aquitaine a souhaité la création d’une plateforme de coordination des retours à domicile après hospitalisation.
L’Union Régionale des Professionnels de Santé-Infirmiers Libéraux (URPS-IL), sous l’impulsion de M. Patrick EXPERTON, a contacté le Centre Hospitalier de la Côte Basque afin de construire un tel projet, à titre expérimental.

Eu égard à la complexité du patient, tant au niveau médical et soignant que social, c’est le court séjour gériatrique (12 lits à Bayonne et 30 lits à Saint-Jean-de-Luz) qui a été choisi par l’établissement pour être le service expérimentateur de cette plate-forme.
Un projet a été élaboré conjointement par l’URPS-IL et le Centre Hospitalier de la Côte Basque et présenté à l’Agence Régionale de Santé. Celle-ci a désigné le réseau Palliadour comme porteur de cette plate-forme, dans le cadre de la restructuration des réseaux qui est en cours.
Les objectifs de cette plate-forme sont :

  • d’améliorer le lien ville-hôpital,
  • de coordonner l’action des professionnels intervenant dans la prise en soins et l’accompagnement du patient, au CHCB et à domicile,
  • de diminuer la durée d’hospitalisation des patients gériatriques,
  • de favoriser les retours à domicile lorsque cela est possible,
  • de permettre le maintien à domicile du patient âgé dans des conditions optimales.

Les médecins du service décideront du retour à domicile du patient : si les critères sont réunis, il sera fait appel à la plate-forme. Après intervention de l’assistant social du service, la plate-forme mettra en place le dispositif nécessaire à la prise en soins et à l’accompagnement de la personne âgée de plus de 75 ans à domicile (ex. soins infirmiers, auxiliaire de vie, portage de repas, etc...).

Tout comme l’appel initial effectué à la plate-forme, les préconisations établies par la structure de coordination devront recueillir le consentement du patient. Un document d’information lui sera d’ailleurs remis lors de son admission en court séjour et la communication sera constante entre le service et la plate-forme. Par ailleurs, le libre choix des professionnels de santé libéraux sera respecté à toutes les étapes de la prise en charge par la plate-forme.

Le Centre Hospitalier de la Côte Basque compte sur ce projet expérimental pour diminuer les ré-hospitalisations des patients gériatriques, souvent porteurs de ruptures dans le parcours de soins. De même, il s’agit d’éviter les hospitalisations en SSR par défaut, parfois prescrites à cause d’un manque de préparation de retour à domicile ou d’impossibilité de l’organiser dans un temps court.

Le début de l’expérimentation a lieu le lundi 16 septembre et se termine le 31 décembre 2014.

M. Iban Erguy Directeur Adjoint en charge de la filière gériatrique

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